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本次会议聚焦糖心肾共管路径，旨在推动前沿策略的落地实践，为慢病防治注入新动能。
随着-肾脏-代谢（CKM）综合征理念的深入，推动多学科协作、全程化管理成为改善我国慢病患者预后的关键路径。2025年11月29日，“CKM综合管理论坛”于韶关隆重举行，特邀韶关市第一人民医院邓国宝教授、南方医科大学南方医院王国保教授、粤北人民医院唐良秋教授共同担任大会主席，会议汇聚多学科权威专家，涵盖CKM新理念解读、国家集采政策、糖尿病合并高血压管理、心衰规范治疗、动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）二级预防等多个维度，旨在推动最新指南落地，提升心肾代谢疾病综合管理水平。
新概念，新范式：CKM新理念引领慢病管理变革
在“慢病管理新视角”环节中，广东省人民医院王文健教授回顾了CKM的定义与分期体系。2023年美国心脏协会（AHA）将CKM定义为代谢危险因素、慢性肾脏病与心血管疾病之间的病理生理相互作用所致的全身性疾病，并将其分为0-4期，体现其渐进性发展过程[1]。王文健教授指出，CKM综合征的提出标志着慢病管理从“以疾病为中心”向“以患者为中心、多学科整合”的模式转变。早期筛查、风险评估与分层干预是阻断疾病进展的关键。钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）作为兼具心、肾、代谢多重保护效应的药物，已被多项国内外指南推荐为2型糖尿病、慢性和慢性肾脏病（CKD）管理的一线治疗药物[2-4]。
在专题讨论环节，多位专家从临床实践出发，分享了多学科协作管理中的挑战与思考。专家们一致认为CKM综合征管理需要打破专科壁垒。当前患者往往因单一症状就诊于不同科室，而现代医学理念要求找出疾病根源，实施全程管理。专家建议在医院内部建立标准化诊疗流程，实现不同专科间的同质化管理。同时，加强学科交叉融合，在协作中形成良性竞争，共同为患者制定最佳治疗方案。对于基层医生而言，遵循指南共识、开展多学科协作是提升诊疗质量的关键。总体而言，医务工作者应始终以患者利益为核心，通过团队协作实现CKM综合征的全程规范管理，最终让患者长期获益。
治共病，重共管：糖心肾多学科管理策略新变化
广州医科大学附属第二医院王一西教授结合“第十一批国家药品集采政策”指出本批集采首次允许“按厂牌报量”，并对限适应症药品适当减少报量，体现“反内卷、稳临床、保质量”的政策导向。王一西教授强调，集采不等于“一刀切”，医疗机构应结合患者病情、药物疗效与安全性，合理保留原研药使用空间。尤其在慢性病、复杂疾病治疗中，原研药的循证积累与工艺稳定性仍具有重要价值。政策鼓励在保障质量的前提下实现药品可及，推动临床用药从“价格竞争”向“质量+价格”双维度过渡。
随后，南方医科大学珠江医院陈宏教授对《糖尿病合并患者管理指南（2025）》[5]进行了解读。数据显示，我国糖尿病患者中高血压患病率高达66.3%，控制率仅为4.7%[5]。在治疗上，新版指南明确推荐使用有心肾获益的药物，如SGLT2i或胰高糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA）。对于合并ASCVD、心衰或高危因素的2型糖尿病患者，SGLT2i是一线治疗药物；而在选择降压药物时，需综合考虑药物的疗效，对靶器官的保护作用以及安全性等因素。
本环节内容还聚焦了“β受体阻滞剂的应用”“血钾管理”等内容，涵盖药物角色定位与并发症管理策略。广州医科大学附属第二医院李明琰教授系统回顾了β受体阻滞剂从高血压、冠心病到心衰的全程循证证据[6，7]。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》继续将β受体阻滞剂列为射血分数降低的心衰（HFrEF）患者治疗的I类推荐[4]。李明琰教授强调，对于高血压、心绞痛患者，β受体阻滞剂仍是一线治疗药物，其对交感神经的持续抑制还可有效降低患者的猝死风险。此外，制剂工艺与原研药的稳定性对危重症患者也具有重要临床意义[8-10]。
长沙市三医院谭轶湘教授指出，我国血液透析患者高钾血症形势严峻，高钾血症患者诊断率不足3%，治疗率仅为8.69%[11]。《中国维持性血液透析患者高钾血症管理指南》[12]推荐每1-3个月监测血钾，高危人群应每月一次。新型钾结合剂的研究证实其1小时可起效并显著降低血钾0.2mmol/L，4小时降低0.5mmol/L，维持28天血钾达标率高达90%，且降低了73%紧急透析的风险[13]，为高钾血症的长期管理提供了新路径。
在糖心肾共管的多学科协作讨论中，专家们强调了跨科室合作对早期筛查与管理的重要性。肾内科、心内科、内分泌科需协同参与，共同重视对慢性肾脏病患者血钾、蛋白尿等指标的系统监测。例如，针对高钾血症，除定期检测外，还应结合患者心肾状态、用药史进行风险分层，对高危人群提高监测频率，并利用AI慢病管理系统提升随访依从性。在实际管理中，专家指出需破除学科壁垒，推动心肾共管理念落地。同时，应注重指南与医保政策的衔接，使诊断标准与报销条件一致，确保新型药物如SGLT2i和降钾药物能惠及更多患者，从而实现早筛早诊、改善患者预后的目标。
心协作，管共病：多学科协作守护患者全病程
中山大学附属第一医院刘烈华教授指出，血糖控制不佳与心肾共病高发已成为2型糖尿病管理面临的严峻挑战[14,15]。而且早期强化控糖与远期心肾结局密切相关，“二甲双胍+二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）+SGLT2i”三联方案通过多靶点协同，在实现强效降糖的同时展现出显著的心肾保护作用[16,17]。综合管理的理念同样体现在心衰管理中。中南大学湘雅二医院于碧莲教授强调，2024年中国心衰指南推荐的“新四联”方案标志着治疗理念的重要转变[4]。其中，SGLT2i作为全射血分数心衰的基石药物，其早期联合应用价值已得到多部指南肯定[2-4]。此外，SGLT2i对血容量影响小，不易引发低血压和高钾血症[3,4]，为长期规范实施指南指导的药物治疗（GDMT）提供了重要保障。
广东省中医院王侠教授指出，我国心血管疾病患病率居高不下，冠心病死亡率逐年上升。动脉粥样硬化的发生与进展是ASCVD重要的发病机制之一。对于ASCVD患者的诊疗需制定综合防治策略，然而目前我国ASCVD二级预防还存在药物使用率严重不足的情况。对此，王侠教授建议，冠心病二级预防用药应遵从“ABCDE”方案，防止已诊断的冠心病患者原有冠状动脉病变加重，降低相关死亡率。在治疗策略上，应建立降脂、抗缺血与抗板的协同防御体系。《2025美国心脏病学会（ACC）/AHA急性冠脉综合征（ACS）管理指南》更新了P2Y12受体抑制剂的初始选择的推荐，推荐替格瑞洛或普拉格雷优于氯吡格雷；当替格瑞洛或普拉格雷不可用、不能耐受或禁忌时使用氯吡格雷[18]。降脂治疗中，他汀类药物仍占据一线地位[18]。此外，β受体阻滞剂可通过抑制交感过度激活改善心肌缺血，延缓冠心病进程[18]。
考虑到中国人群降脂治疗的特定需求，广州市第一人民医院刘丰教授特别探讨了天然调脂药物的临床应用价值。刘丰教授表示，中国人群血脂谱以边缘升高为主[19]，红曲类天然调脂药作为中等强度降脂药物，获国内外指南推荐[20,21]。中国冠心病二级预防研究（CCSPS）是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验，共纳入了4870例既往有心梗病史的患者，平均随访4.5年。研究结果显示，与安慰剂相比，红曲类天然调脂药可显著降低主要冠脉事件风险（非致死性心梗、致死性心梗、猝死及其他冠心病死亡）、冠心病死亡风险及全因死亡风险分别达45%、31%、33%[22]。刘丰教授表示，期待未来进一步深入研究天然调脂药物的作用机制，优化血脂管理路径。
专家讨论认为，临床必须超越对单一指标的关注，将治疗目标聚焦于改善死亡率和生活质量等硬终点。为实现这一目标，关键在于采取早期、联合且以患者为中心的综合管理策略：对于心衰患者，应摒弃传统的阶梯式用药思维，尽早启用指南推荐药物，充分发挥其全射血分数范围内获益和降低心血管事件的独特优势；面对多重用药带来的依从性挑战，应积极采用机制互补的复方制剂，在强化降糖、护心护肾疗效的同时简化治疗方案，实现“1+1>2”的长期管理效果；此外，必须打破学科壁垒，推动心内科、肾内科以及内分泌科的多学科协作，在规范应用GDMT的基础上，结合个体化风险评估（如血钾、肾功能监测），共同构建以患者结局为导向的全面管理体系。
总结
CKM综合征作为慢病管理的新范式，要求临床打破学科壁垒，构建“以患者为中心、多学科共管”的全程化管理体系。本次会议倡导建立心内科、内分泌科、肾内科协同诊疗机制，实现标准化、同质化管理。在治疗策略上，SGLT2i被确立为2型糖尿病、慢性心衰和慢性肾脏病（CKD）管理的一线治疗药物，可早期启用并联合其他指南推荐药物。
会议同时探讨了集采政策下的合理用药，强调在保障药品可及性的同时，维护治疗质量的稳定性。在长期管理方面，专家呼吁加强血钾等关键指标的动态监测，推广复方制剂提升用药依从性，并借助AI慢病管理系统优化随访流程，最终为提升区域慢病综合防治水平注入新动能。
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